غربالگری انلان ( رایگان ) غربالگری نام(Required) نام نام خانوادگی تاریخ تولد(Required) سال ماه روز شماره تماس(Required)شرح شکایت اولیه(Required) به صورت کوتاه توضیح دهید مشکل چیست؟سابقه درمان قبلی(Required) راهنما: در صورتی که قبلا درمان داشتید مدت درمان، پیشرفت و نتایج درمان و علت قطع درمان قبلی را ذکر کنیدفرزند(Required)فرزند اولفرزند دومفرزند سومفرزند چهارمسابقه اختلالات(Required) بله خیر گفتار، زبان، شنوایی، اوتیسم، سندرم ها در خانواده خود یا همسر دارید؟در صورت بله فیلد را پر کنید. مادر حین بارداری بیماری خاصی داشته؟(Required)تیروئیددیابتفشار خونهیچکدامنوع زایمان:(Required) طبیعی سزارین بعد از تولد کبودی در صورت، بدن، سر انگشت های نوزاد مشاهده کردید؟(Required) بله خیر سابقه ی ضربه به سر تشنج تصادف بستری در بیمارستان داشته؟(Required) بله خیر درصورت بله(Required) داروی خاص مصرف می کند؟(Required) بله خیر در صورت بله(Required) رشد حرکتی با نمودار مراکز بهداشت مطابقت داشته؟(Required) بله خیر وضعیت فعلی حرکت(Required) نرمال چهار دست و پا غلت زدن هیچکدام فعالیت های روزمره مثل لباس پوشیدن یا دستشویی رفتن(Required) نیاز به کمک دارد مستقل انجام می¬دهد اولین کلمه را چه زمانی گفت؟(Required) یکسال یک تا یک و نیم یک و نیم تا دو دو به بعد هنوز کلمه ندارد تلفظ(Required) راهنما: توضیحی درباره میزان وضوح گفتار کودک و میزان درستی آن دهیددرک(Required) بله خیر راهنما: فکر می¬کنید کودکتان به اندازه همسالانش متوجه می¬شود و محیط را درک می¬کند؟ طول جمله(Required) دو سه چهار پنج به بالا راهنما: در صورتی که کودکتان جمله می¬گوید میانگین طول جملاتش چقدر است؟ زمانی که کودک را صدا می کنید به نامش واکنش نشان می دهد؟(Required) بله خیر در صورتی که هرکدام از این موارد را دارد انتخاب کنید(Required)رفتارهای کلیشه¬ایعلایق تکراری و محدودحساسیت بیش از حد یا کمتر از حد به لمس، نور، صدا، بو یا مزه، علاقه به اشیایی که می¬چرخند مثل لباسشویی و پنکهتماس چشمی ضعیفچقدر در روز کودکتان تلویزیون تماشا می کند یا با گوشی بازی می کند؟(Required) آیا کودک را به محیط های ارتباطی مثل پارک، مهدکودک، میهمانی و ... می برید؟(Required) بله خیر اگر بله با همسالان و بزرگسال ها ارتباط برقرار می کند؟(Required) غذا را کامل می جود؟(Required) بله خیر آبریزش دهان دارد؟(Required) بله خیر با نی می تواند مایعات را بنوشد؟(Required) بله خیر می تواند (با صدا) شما را ببوسد؟(Required) بله خیر می تواند فوت کند؟(Required) بله خیر وضعیت رفتاری: راهنما: در صورتی که کودک لجبازی بیش از حد، پرخاشگری، کتک زدن، پرت کردن، آسیب به خود، ناخن جویدن، شب ادراری، وابستگی بیش از حد دارد ذکر کنید چیزی هست که شمارا نگران کرده و در سوالات نبود؟ اینجا یادداشت کنید.
